《犬猫临床诊断实务:以异常症状为导引的诊断推理法》介绍了一种面对病例进行诊断时可以使用的、实用清晰的思考方式,将诊断的推理过程分为四个步骤,并具体结合十三类临床常见的异常表现,详尽地分析了达成诊断所需的思考和推理路径以及常见的辅助诊断手段。
《犬猫临床诊断实务:以异常症状为导引的诊断推理法》旨在帮助兽医学生及兽医新手建立一种条理清楚且合乎病理生理原理的思维方法来诊断犬猫常见的临床症状,这种临床推理方法同样适用于资深兽医梳理思路。
虽说临床诊断推理及决策是兽医师这门职业的核心(这点与医师类似),然而相较于其他许多公认必备的临床技能,进行推理和决策的具体过程却并没有被兽医教育界理解透彻,甚至,还有许多错误的说法大行其道。在这个理应为循证医学而自傲的时代,人们居然只靠着来回空喊诸如“学生阶段不能只靠识别疾病特征做诊断”“应该用科学手段得到诊断结论”“具体分析比识别特征更可靠”以及“依靠客观数据才不会导致解读上的偏见”之类的口号,就真的接受了这些说法,连那些负责教育我们行业下一代新人的人士也是如此,着实令人惊诧。
在这本书中,Maddison博士和同事们通过对小动物临床上“合乎逻辑的临床决策方法”清晰、易懂地讲解,对上述混乱进行了纠正和澄清。他们的观点既提炼了各自多年临床历练所得,也同样总结他们在课堂上和诊室中为学习者进行各自专长领域的解惑。不过,更加深入地了解脑部功能之后,我们倒可以更加紧密地将他们这些洞见与本书中介绍的思维方法相联系。人类有两种推理方式(Evans,2003,2012):I型(有时称为特征识别)和Ⅱ型(逻辑分析)。我们在生活中总是倾向于使用Ⅰ型来进行决策,因为它更加迅速、高效。这种方式依凭的是我们过去处理同类问题的经验,只要能成功地辨认出问题模式上的相似之处,就可以达到与分析型推理不相上下的准确度。然而在如今这个忙碌的现代社会中,我们对速度和效率的追求,却会轻易陷入“认知吝啬”(Stanovich,2009),即忽视新问题中那些无法套进已知模式中的部分。这种情况下,面对以病患生命或健康为代价的高风险决策,像本书中所强调的那样,使用逻辑分析方法对我们的初步结论进行交叉验证就变得至关重要。
很多人一直在提,应用逻辑分析的临床推理法应该归类于“科学分析法”,这其实是误导人。科学分析法包括建立假设、预估数据并设计实验来验证假设、最后观察前期的预测是否正确等几部分,整个过程统称为“反向推理”。科学分析法在适用的场合下非常可靠,然而,在医疗情境下,对任何一个病患进行诊断都会涉及大量待排除的可能疾病,如果用上述方法逐一假设并验证,我们的认知必将很快不堪重负。即便兽医师们坚持使用科学分析法进行假设演绎,它这时也已经作茧自缚——分析产生的过量数据会降低决策的精准度,而对新手来说这还会导致“分析瘫痪”,即因陷于过度分析,反而在必须采取行动的时候无法行动(Croskerry等,2014)。
通过观察兽医处理实际及书面病例的过程我们可以发现,真正的临床推理其实是一种正向的、从数据到诊断结论的、归纳式的过程(Patel等,2005),本书正是采用了这种条理清晰的方式。这使得刚刚开始处理病例的新手和经验丰富的老手都可以清楚直接地明白诊断思路的各个步骤。与反向推理相比,重复使用这种成体系的正向方法还有助于总结临床问题的一些特征,以备日后应用(Sweller,1988)。
William Osler曾写道:行医是“实践一门在可能性中取得平衡的艺术”(Osler,1910),医学是“不确定性的科学与可能性的艺术……得出绝对的诊断结论是危险的,也是昧良心的”(Bean,1968)。他在百年前的真知灼见时刻提醒着我们,医学诊断来自对可能性的把握,因而得到的结论常常只是暂时的,一旦获得新的信息,就面临着改动或被推翻。医学诊断方式通常为贝叶斯式,即用现有的临时诊断为下一步的检查提供先验概率,而下一步进行何种检查则取决于该检查的结果能否提高临时诊断为真的可能性。
吉尔·E.麦迪逊(Jill E.Maddison)博士
兽医学学士,临床兽医学认证兽医师,哲学博士,澳大利亚兽医学会理事,英国皇家兽医学会会员,英国皇家兽医学院职业发展、课外实习及全科门诊部的主任。她一直亲身参与授课,帮助皇家兽医学院的兽医本科学生及兽医护士学生解决有关临床问题,小动物归纳式临床推理以及临床药理学的教学。她已在兽医学及医学期刊上发表60余篇论文,并多次应邀在国际兽医继续教育培训活动中授课。自2012年4月起,她任职世界小动物兽医协会继续教育委员会主席,该协会一直致力于在发展中国家开展兽医职业教育活动。从2009年第一届伦敦兽医展举办以来,她便一直负责安排该展展期内的各临床培训课程。
霍尔格·A.沃尔克(Holger A.Volk)教授
兽医学博士,学术实践研究生认证兽医师, 欧洲兽医神经学学会文凭,哲学博士,英国高等教育理事会理事,英国皇家兽医学会会员,英国皇家兽医学院小动物转诊医院临床负责人,兽医神经学及神经外科学教授。他是英国皇家兽医学会及欧洲兽医协会认证的兽医神经学专家,曾于2014-2016年担任欧洲兽医神经学学会主席。他一心致力于促进各种形式和程度的兽医专业学习。他是数种基础兽医学及临床兽医学期刊的栏目编委,论著常见于各大专业期刊,并时常在各类国际、国内会议上作报告。
戴维·B.彻奇(David B.Church)教授
兽医学学士,哲学博士,澳大利亚兽医学会会员,英国高等教育理事会理事,英国皇家兽医学会会员,英国皇家兽医学院的副院长,主管学习及学生体验。他参与撰写了多部专业著作,并发表了大量专业论著。他始终关心执业兽医的继续教育,尤为重视对小动物临床诊断思路的培养。
第一章 针对异常表现的归纳式临床推理法
第二章 呕吐与返流
第三章 腹泻
第四章 体重下降
第五章 腹围增大
第六章 无力
第七章 癔症、倒地和各种奇特的发作现象
第八章 喷嚏、呼吸困难、咳嗽和其他呼吸系统症状
第九章 贫血
第十章 黄疸
第十一章 出血
第十二章 多饮多尿及尿浓缩异常
第十三章 步态异常
第十四章 瘙痒及皮屑
索引