临床医学概论_林益川编_9787561548882_厦门外图集团有限公司

　　《临床医学概论/高等医药院校教材》全面介绍了临床医学的基本内容，包括诊断学、治疗学、内科学、传染病学、外科学、妇产科学和儿科学等七个部分，诊断学包括了症状学、体格检查、器械和实验室检查，治疗学介绍了药物和非药物治疗。其他部分分别介绍了内科、传染病、外科、妇产科和儿科的各专业的常见病和多发病。在叙述简要的基础上力求一定的先进性。
　　《临床医学概论/高等医药院校教材》适合非临床医学专业作为教材使用，也可供检验、护理和影像医学等专业及对临床医学感兴趣人士阅读参考。

　　四、药物治疗的基本过程
　　药物治疗是临床医师与药师利用可支配的药物资源对机体的异常生理、病理状态进行矫治的过程。临床医师与药师在药物治疗过程中的一般思维过程为：首先需要明确患者的问题，即对疾病作出明确诊断，随后拟订治疗目标并选择适当的药物、剂型、剂量与疗程，然后开具处方并指导患者用药，开始药物治疗的过程。在此过程中，监测临床与实验室各项指标，如符合预期结果则继续原治疗方案，如发现治疗效果不佳则要找到原因、修正原治疗方案或制订新的治疗方案，直到完全达到预期治疗目标，使患者获得痊愈或最大限度地改善病情。
　　药物治疗的基本过程如下：
　　1.明确诊断：正确诊断是开始正确治疗的关键性步骤之一。正确的诊断是综合分析各种临床信息的基础上作出的，包括患者主诉、详细的病史、体格检查、实验室检查和其他特殊检查。正确的诊断意味着正确认识疾病的致病因素、病理改变与病理生理学过程，在此基础上，才能使治疗措施准确地针对疾病发生发展的关键环节起效，促使病情向好的方向转归。
　　2.确定治疗目标：治疗目标是在对疾病和患者情况充分认识的基础上，确立的疾病治疗希望达到的最终结果。在确立治疗目标时，应考虑既要改善患者目前的病理生理状态，又钝提高患者的远期生活质量。治疗目标可以是消除诱因或祛除诱因，也可以是减轻症状和并发症的处理，还可以是预防发病，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效。针对患者疾病的不同时期，治疗目标可能不同。
　　3.选择治疗方案：针对一个治疗目标往往有多个治疗方案，多种治疗药物。需要综合考虑疾病、患者各方面的情况和药物的药理学特征，按照安全、有效、经济、适当的原则，确定治疗药物、剂型、剂量和疗程，选择合适的治疗时机和最佳治疗方案，同时应考虑药物治疗与非药物治疗密切配合、合理应用。当药物疗效大致相同时，应选择同类药中最有效、毒副作用最小者，避免药源性疾病的发生。合理给药在选择治疗方案时应加以考虑。一些特殊人群因其特定的生理和病理生理学变化而成为用药安全性问题的高风险人群，在用药时更应慎重。
　　4.开始治疗：医师针对患者病情开具处方即意味着治疗开始。而若想获得预期的治疗效果，则取决于患者正确用药和用药依从性。随着患者保健意识的增强和医药知识水平的提高，患者越来越希望拥有信息的对称性，有时甚至会提出自己的治疗意见。因此，临床医药工作者在开具处方后应向患者提供必要的信息，指导用药，使患者成为知情的治疗合作者。
　　5.监测，评估和干预：在确立治疗目标时，实际上就同时设定了反映疗效的观测指标与毒性的观察终点，需要在治疗过程中监测这些指标和终点，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整或是终止治疗方案。如果患者按用药方案完成了治疗，疾病已治愈，则治疗可停止。如疾病未愈或转为慢性，治疗有效且无不良反应，或者不良反应不影响治疗，可继续治疗。如在治疗过程中出现严重不良反应，应重新考虑所选择的治疗方案，检查对患者的指导是否正确，有无药物相互作用等因素。如治疗无效，应考虑诊断是否正确、治疗目标与治疗用药是否恰当、剂量是否正确、疗程是否太短、给予患者的指导是否正确，患者是否正确服药和对治疗的监测是否正确。根据患者情况提出相应的解决办法如更换药物、调整给药方案、提高用药依从性等。五、药物的中毒与解救
　　（一）药物中毒的临床表现
　　在医疗机构里，抢救药物中毒病人较为常见。药物中毒分急性中毒和慢性中毒，主要取决于接触药物的量和时间。短时间内接触大剂量，引起急性中毒，而长时间接触少量药物，则发生慢性中毒。各种药物中毒病人的临床表现各有不同，医师、药师特别要注意鉴别诊断。为了提高抢救成功率，抢救时应注意以下6个问题，以便对病情作出估计，采取治疗措施：
　　1.意识水平：昏迷是药物中毒常见症状，表示大脑皮质功能的障碍，或是维持大脑清醒状态的脑干和间脑上行激活系统功能障碍，故昏迷的深度反映病情的变化。
　　2.呼吸功能：呼吸中枢抑制和衰竭，为药物中毒最常见的死亡原因。如能维持呼吸功能，就能争取时间，使治疗措施发挥作用。如氨茶碱中毒可有肺水肿、呼吸困难，甚至呼吸衰竭。有机磷中毒致唾液分泌大量增加及支气管痉挛等，也可发生呼吸抑制、气道阻塞和衰竭。因此要严密观察通气功能和换气功能，也包括保持呼吸道通畅和咳嗽反射情况，以及呼吸频率、潮气量、血氧饱和度和动脉血气分析等。
　　3.循环功能：通过监测组织血灌注、心率、心律、血压和中心静脉压，借以了解循环功能。灌流良好，则表现为末梢温暖、红润、尿量30mL/h以上。重度中毒时组织灌注不足，尿量减少。多数药物中毒后有明显低血压，但单胺氧化酶抑制剂也能产生高血压危象。地高辛和三环类抗抑郁药物中毒，常出现心律失常和传导阻滞，连续监测心电图是必要的。
　　4.体温：急性药物中毒时约50%病人出现低温，即中心体温<36℃。测定鼻咽部、食管、鼓膜和直肠等处温度反映人体中心温度，皮肤温度反映外围温度。若外周体温下降，而中心温度不变或升高，提示外周组织灌流不足。
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