循证医学与临床实践（第三版）_王吉耀主编_9787030346407

《循证医学与临床实践(第3版)》编著者王吉耀。《循证医学与临床实践(第3版)》是一本关于循证医学与临床实践的专著。全书共分为四篇。第一篇着重介绍循证医学的概念和方法、实践的原则和步骤，同时还介绍了循证医学的产生历史、开展现状和发展方向。第二篇介绍如何得到有用的证据，包括文献检索的具体方法，并介绍循证医学实践中经常遇到的统计方法和临床实践指南形成的过程，具体包括Meta 分析的各种统计方法、步骤及系统综述撰写步骤和示例，临床实践指南概述、编制、评价和应用。第三篇则从诊断、治疗、预防和筛查、预后、不良反应、临床经济分析、生命质量、决策分析、卫生技术和医疗质量评估及在医学教育中应用等方面论述如何在临床实践和医学教学中开展循证医学。第四篇从疾病角度，向读者介绍各专科医生如何在临床实践中应用循证医学的原理解决临床问题的实例。本书内容丰富、资料新颖，科学性及实用性较强，可供临床医生、研究生、临床医技护理专业人员及临床流行病工作者、医学杂志编辑和医学院校学生参考。

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第一篇概论第一章循证医学的概念循证医学（evidence based medicine，EBM）即遵循证据的临床医学，其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。“循证医学”是一种理念，是一个将最佳证据与医师的临床经验以及病人的需求和价值观三者结合起来（图1-1-1）对病人进行最有利的临床决策的过程，而不是指某一特定的内容［1］。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究［2，3］。临床实践是指应用临床技能和经验，医生能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断、可能进行治疗措施的利与弊。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。在将证据用于解决病人问题时，必须将获得的证据与病人沟通，在病人理解和同意基础上实施。总之，任何临床医疗决策的制定都建立在客观的科学研究证据基础上。循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为病人的诊治做出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生即使得到了最好的证据都可以用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍；而如果缺乏最好、最新的外部证据，临床医生可能采用已经过时的旧方法，给病人造成损害。EBM 倡导的有根据地对病人进行医疗服务，将医学研究结果用于临床实践的做法已被广大医务人员和病人所接受。（王吉耀）参考文献［1］Citrome L，Ketter T A.Teaching the philosophy and tools of evidence-based medicine：misunderstandings and solu-tions.Int J Clin Pract，2009，63（3）：353～359.［2］Sackett DL，Richardson WS，Rosenberg W，et al.Evidence-based medicine.How to practice and teach EBM.Edinburgh：Chrurchill Livingstone，1997.1～60.［3］Sackett DL，Straus SE，Richhardson WS，et al.Evidence-based medicine.How to practice and teach EBM（SecondEdition）.Edinburgh：Churchill Livingstone，2000.1～240.第二章循证医学产生的历史人们可能认为循证医学是相对新的临床实践方式，但事实并非如此。历史表明，循证的思维方式已存在数个世纪。第一节随机临床试验的历史医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述，提出不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验［1］。对循证思维的进一步肯定见于阿拉伯医生Avicenna（980～1037）的著述［2］。他提出，动物实验并不能证实在人身上的效果，因此药物的实验应当在人体身上进行，而不是在狮子或马身上进行。而且，Avicienna 建议药物应当在无并发症的病例中进行评价，应当有两种情况的比较和可重复性评价［2］。来自中东的Avicienna 医生的智慧思想后来可能通过丝绸之路传到中国。在中国，第一次提到对照试验见于1061 年的《本草图经》（A tlas o f Meteria Medica）［3］。这本宋代（960～1279）的著述提到：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁。” Sackett 等引述个人交流的资料证实循证医学较早在中国引入。在清代（1644～1911）乾隆年间编著的《考证》一书，考证的方法其用意为实践有证据的研究或研究过硬的事实，以用于解释孔子有关干预的论述（公元前551 年）。循证医学的哲学与科学根基在18 世纪得到了明显巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价［3］。苏格兰航海外科医生Lind 于1747 年进行了治疗坏血病的对照试验，试验橘子和柠檬以及其他干预的疗效［4］。同他一起的同期其他临床研究人员创造性地将观察性、定量及实验研究引入内科学和外科学［3］。特别是George Fordyce 于1793 年发表了名为《力求改进医学的证据》（A ttem p t to Im p rove the E vidence o f Medi-cine）一书［4］。在法国大革命后期，循证的思想得到了进一步发展。1816 年，AlexanderHamilton 在其博士论文中描述了一项爱丁堡的大型对照试验评价放血疗法的效果［4］。患病士兵（n ＝ 336）被交替分配到接受放血治疗组（占1/3）和非放血治疗组（占2/3）。放血组中35 名士兵死亡，而非放血组仅6 名死亡。这是迄今为止发现的采用交替的方法产生对比组的最早记载之一［3］。当今已很难找到提倡放血疗法的事例。1898 年，丹麦医生Fibiger 发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验［5］。19 世纪90 年代，当时血清治疗白喉效果的证据存在争论［5］。动物实验表明治疗是有希望的，巴黎的Roux 医生所进行的研究具有说服力。然而，某些临床医生在一系列的观察性研究中并未发现血清治疗的疗效［5］。此外，血清治疗的副作用（如血清病）是众所周知的，尤其是当医生们自己患白喉时却拒绝血清治疗更让人产生了怀疑［5］。Fibiger 试验的目的是调查血清治疗对白喉病人发病与死亡的效果与副作用。在哥本哈根的一所医院，入院的白喉病人除标准治疗外采用皮下注射白喉血清一日2 次，直至症状改善，而对照组仅用标准治疗。按入院日先后分配治疗，每隔一天新的病例接受标准治疗，另一天接受血清治疗。结果血清治疗组239 例病人中8 例死亡，而245 例对照组中30 例死亡。两组的差异经卡方检验（由Pear-son 1900 年首次提出），P ＝ 0畅0003，表明赞同血清治疗［5］。一个饶有兴趣的问题激励Fibiger 进一步发展他以前的试验。国际上，随机化的方法在1898 年以前只在非临床试验中使用［6］。1884 年，Peirce 使用一副纸牌来决定重量变化的顺序用于调查小重量差异的感觉阈值［7］。Pierce 的发明并未受到重视，而当今他已被称为实用主义哲学运动的奠基人之一［5］。虽然许多医师认识到缺乏证据的治疗方案对广大病人的健康是有害的，但是在20 世纪上半叶，人类对疾病的诊断和治疗往往仍将在动物实验中得到的科学结论直接用于临床，并没有先用于人群观察疗效，如用胃冰冻疗法治疗消化道出血［8］。后来人们逐渐认识到动物试验不能代替人的试验，并对长期以来单纯根据病理生理机制指导临床治疗的状况产生了疑问，认识到对医疗实践进行评价的必要性。直到第二次世界大战结束，人们对进行临床试验的兴趣才缓慢增加［9，10］。1948 年，在英国医学研究会领导下开展的世界上第一个临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）肯定了链霉素治疗肺结核的疗效［11］。其中流行病学家和统计学家对于医学界起了科学的领导作用，改进了临床研究的质量。随机分组的运用控制了混杂因素，减少了偏倚，对于治疗性研究的正确开展有不可估量的作用。接着，在1955 年，Truelove 进行了胃肠病方面首项RCT，证实了肾上腺皮质激素治疗溃疡性结肠炎优于安慰剂［12 ］。1969 年，Ruffin 的一项双盲RCT 证实了胃冰冻疗法对治疗十二指肠溃疡引起出血是无效的［8］。RCT 的兴起使流行病学的多项理论和原则用于临床医学。许多学者认为，RCT 在医学上的广泛开展可与显微镜的发明相媲美。根据临床研究依据来处理病人的观念已经形成，大样本、多中心的RCT 取代了以前分散个别的观察性研究和临床经验总结。RCT 的出现是临床医学研究新纪元的里程碑，也是循证医学证据的主要来源。对临床试验历史发展感兴趣的读者可从《纵览历史的对照试验》（Controlled T rialsf rom H istor y）一书的互联网网址上查到更多信息（http：//www畅rcpe畅ac畅uk/controlled＿trials/biblio畅html）。第二节 Meta 分析的历史将多个研究资料合并进行的统计学再分析，该想法早在1904 年［13］和1907 年［14］就已存在。1904 年，Pearson［13］将接种肠热病疫苗与生存率之间的相关系数进行合并，其理由是“由于受发生概率错误大小的影响，很多分组资料均太小，不足以获得肯定的结论”。几年以后，Goldberger［14］注意到有关伤寒菌尿症所发表的资料存在很大的变异性。他对相关的文献进行了鉴定，并制作了特定的标准用来选择、提取供分析的资料，然后进行统计学分析，因此达到了当今的Meta 分析的基本要求［14］。19 世纪30 年代，人们研究开发了统计学的技术用于不同研究资料的合并（如Tippett1931，Fisher 1932，Cochran 1937，Pearson 1938）。然而，过了相当长的时间后，Meta 分析的方法才被引用于医学领域对干预效果的评价，其中有些例子见于1966 年［15］和1977年［16］。Meta 分析一词是由心理学家Glass 于1976 年首次提出的统计学方法［17］。Thomas C Chalmers 在1982 年对该方法产生了疑虑［1 8］。而正是Thomas C Chalmers 和他的小组［19］提出了累积性Meta 分析的概念［16］。累积性Meta 分析只需将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预的随机临床试验Meta 分析结果中。这也是Cochrane 协作网蕴藏的基本理念之一（详见第二篇第六章）。以此，用户和医疗卫生提供者能够以最新的干预效果评价不断地进行更新。由于Meta 分析的资料来源全面，有清晰的搜索收集资料的措施，是在批判、评价基础上收集证据，有统一的评估方法，对资料进行质量综合而不是以往综述中的定性估计。文章的推论常建立在证据基础上，为临床进一步研究和决策提供全面的文献复习和综合。由于做定量综合时增加了样本数，因此在临床发生率较低情况下为发现两种结果之间的差异增加了统计学上的把握度，增加了对治疗作用的正确估计，有助于防止小样本导致的偏倚。通过分析可以测定及解决文献报道中矛盾的结果，研究不同文献异质性的来源和重要性，还可研究不同亚组的变化。因此，Meta 分析的结果常被用作开展循证医学的证据。第三节临床流行病学临床流行病学在循证医学的发展中起了重要作用。20 世纪70 年代后期和80 年代初期，Sackett DL［20］、Fletcher RH［21］等在临床研究和医疗实践中，创造性地将流行病学和医学统计的原理和方法有机地与临床医学结合起来，发展和丰富了临床研究方法学，创建了现代临床流行病学。以Sackett DL 为代表的McMASTER 大学临床流行病工作小组在1984 年陆续出版了《阅读者指导》（Reading Guides），指导临床医生如何阅读医学文献，保持知识更新，并制定了评价有关病因、治疗、预后、判断等文献的新标准［20］，帮助临床医师得到有用的证据指导临床实践。经过十多年的使用，在20 世纪90 年代，Sackett等对其加以改进，制定了一套新的《使用者指导》（User’ s Guides），陆续发表在《美国医学会杂志》（J A M A）上。这套系列的指导文章是在原来《阅读者指导》基础上除了指导临床医生如何收集及评价文献外，着重于指导如何应用医学文献中得到的证据来解决每日碰到的临床问题，介绍了循证医学的众多概念［21］。1995 年，Sackett 到了英国剑桥，在同事们的帮助下，使循证医学的概念更加系统化，并向全世界推广。第四节 Cochrane 协作网由英国流行病学家Archie Cochrane 在1979 年提出和开展的系统综述（systematicreview）对循证医学的开展起了重要作用。1972 年，Archie Cochran 根据当时研究者并不理解临床医师是如何需要研究信息的情况，指出当时的事实是大多数医生对于治疗方面的决策是从质量差别很大的一大堆研究结果中随意或根据专家意见选择，有时由于研究的缺陷，其选择的是完全错误的研究结果。他意识到医生们还没有准备好去接受可供使用证据的可靠的综述。1979 年，他说道：“我们没有组织由专家定期地对所有相关的随机对照试验进行评估和总结，这是我们职业上最大的失误。”他提出全世界的研究者与临床医师应该联合起来，各专业的专家系统地总结和不断更新各领域中RCT 结果进行系统综述，可以及时为临床实践提供可靠的依据［2 2］（详见第二篇第六章）。20 世纪80 年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病（心血管疾病、癌症、消化道疾病）的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。由于现有的系统综述在数量、质量上都不能满足临床实践和医学决策的需要，为了生产、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统综述以满足临床实践的需要，各国临床医学专家们决定联合起来，于1992 年首先在英国成立Cochrane 中心，1993 年成立世界Cochrane 中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过电子杂志光盘、因特网分发给世界各地的医师、病人和决策者，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。（Christian Gluud 王吉耀）参考文献［1］Hippocrates.Precepts.Ⅰ：works（translated by W HS Jones）.London：Wm.Heinemann，1923，1：313.［2］Bull JP.The historical development of clinical therapeutic trials.J Chron Dis，1959，10：218～248.［3］Lewith G T，Aldridge D（Eds）.Clinical research methodology for complementary therapies.London：Hodder andStoughton，1993.［4］Tr?hler U.“To improve the evidence of medicine”.The 18 th Century British Origins of a Critical Approach.TheRoyal College of Physicians of Edinburgh.Scotland：Metro Press Euro Limited，2000.［5］Hrobjartsson A，G.tzsche PC，Gluud C.The controlled clinical trial turns 100 years：Fibiger摧s trial on serum treat-ment of diphteria.BMJ，1998，317：1243～1245.［6］Hacking I.Telepathy：origins of randomization in experimental design.ISIS，1988，79：427～451.［7］Pierce CS，Jastrow J.On small differences of sensation.Memoirs Natl Acad Sci，1884，3：73～83.［8］Ruffin JM，Grizzle JE，Hightower NC，et al，A co-operative double-blind evaluation of gastric “freezing” in thetreatment of duodenal ulcer.N Engl J Med，1969，281（1）：16～19.［9］Clarke M.．．． but “quasirandom allocation” of treatment was reported in 1930.BMJ，1996，312：1298.［10］Maynard A，Chalmers I（Eds）.Non-random reflections on health services research.On the 25 th anniversary ofArchie Cochran摧s Effectiveness and Efficiency.London：BMJ Publishing Group，1997.［11］A Medical Research Council Investigation.Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis.Br Med J，1948：770～782.［12］Truelive SC.Witts LJ.Cortisone in ulcerative colitis.Final report on a therapeutic trial.Br Med J 1955：1041 ～1048.［13］Pearson K.Report on certain enteric fever inoculation statistics.BMJ，1904，3：1243～1246.［14］Winkelstein W.The first use of Meta-analysis ？ Am J Epidem，1998，147：717.

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