时刻准备着
王一方
北京大学医学部教授
一听到时刻准备着……，就会联想到儿时的眺望。其实，它是中国人预则立意识的张扬，凡事都要布下先手棋，所谓有备而无患。但是，对于生死别离，人们却是怀着十万个不愿意的心情去触碰，更不会提前发力准备。虽说出生入死，向死而生，但对人生唯恐躲之不及的死亡事件摆出时刻准备着的姿态，还是于心不忍。其实，人生无常，死期难料，人生别离的悲切与苦痛的确彻骨扎心，却是人生难逃的宿命，若能在思绪上提前入场，未雨绸缪，谋划有准备的别离，就可实现预则安的心理期许。
举目当下，安宁疗护的困境是预之不立，为什么？我们面对的是一个观念的黑洞，要穿越过去还真不容易。首先要跳脱出现代医学所塑造的永不言弃的意识，告别药（术）到病除的神话，然后才能转身去接纳安宁疗护（临终关怀、宁养医学）的基本观念。唯有观念转身，才能去发力，为不能治愈的病人提供积极的、全面的照顾；才能尽可能地肯定生命的价值并承认死亡是人生的一部分，承诺不会提早结束生命，也不会勉强延续生命，肯定疼痛和症状控制的重要；才能为患者提供身（生理）、心（心理）、社（社会）、灵（精神）的照顾，协助患者积极地活到最后一刻，并帮助患者家属度过丧亲痛苦。
其实，古人早就用文学的范式为我们设计了一种虚拟别离的场景，那就是陶渊明笔下的《桃花源记》。这部亦真亦幻的经典游记原来是一部想象死亡，解放自我的劝世之作：樵夫一旦穿过秦人洞，眼前就是桃花源，时间丢失（不知有汉，无论魏晋），身份丢失（无须缴税），一切将重新开始，翠竹青山，炊烟袅袅，又是一派耕读恬静的景象，死亡犹如人世间（生命）的转场，原来如此优雅，优美。
当人们对死亡有几分接纳，有几分豁达之后，我们在打开案头这本关于终末期生命预期与死亡辅导的新书之前，要率先树立清单革命A 的意识，这是有品质阅读的必要准备，唯有心中有清单，眼中有问题，手中才会有办法，脚下才会有新路。
好了，好了，我们可以进入打开任务清单的阶段了。
要论第一份清单，自然是当下安宁疗护的境遇与照护类型清单，其中蕴含着医生的战略思考。照护资源总是有限的，动员更多的社会资源来应对日益复杂的安宁疗护事业，要立足于精细化思维谋篇布局，大处着眼，小处着手切不可只见树木，不见森林。如谚语所言，魔鬼总是藏在细节里，而安宁疗护的精粹总是缠绵在故事的叙说之中。
当下安宁疗护的境遇与照护类型清单包括六个大类，切不能混沌不清：其一，老而失养，贫病交加，养老物质资源极度匮乏，需要经济救济和社会平权援助。其二，老而失亲，老来丧子（失独）、丧偶、慈孝关系断裂（父不慈，子不孝或父慈，子不孝），思亲不得，孤独绝望，需要亲情滋润与心理抚慰。其三，老而罹患恶病（失康、失序、失活），如罹患恶性肿瘤等严重消耗性慢病，不仅疾病痛苦（癌痛）难忍，还出现严重的心理危机（恐惧），因病返贫，或与贫困叠加，造成身心社灵交叠性困苦。需要疗、康并进的全人照护、呵护。其四，老而失能（失聪、失明），深度衰老，器官退化，活动半径急剧缩限，生活无法自理、自持，生活品质严重下降，需要全程、全要素的照护与康养料理支持。其五，老而失智，如罹患阿尔茨海默病，智力退化，言语、行为失控，常常是智能先于体能丧失，需要全时、全程的身心照护，也需要强大的经济支撑。其六，老而失尊（失意、失落、失望），原有社会身份丢失，社会地位骤降、社会支持系统崩解，需要尊严（疗法）维护。
第二份清单是患者（将逝者）与家属（遗属）此时此刻的多元、立体祈求。这份清单的背后是长期照护境遇的复合使命、复杂任务，更是患者权利的伸张。实事求是地讲，目前的安宁疗护临床并不能满足这份清单的全部要求，但医护必须全数知晓，才能为之而努力。但对这份清单的深入研判也是安宁疗护专业化、精细化、本土化，临终关怀与哀伤关怀、医疗 - 殡丧一体化工作的基础。
此时此刻，我需要适时决定转入长期照护模式及舒缓医疗阶段，而非保持紧急救助模式，不再追求目的性疗愈，转而追求过程疗愈（缓和诉求）
此时此刻，我需要与医护坦诚地沟通，全方位回应患者的疑问，并承诺整体应对患者（将逝者）的身心社灵困境，而非只是躯体困境。
此时此刻，我依然需要被当作一个活生生的人来看待，而不是一个会喘气的瘤子，或者植物人。
此时此刻，我需要优先解决躯体的症状困扰（如疼痛、腹胀、呕吐、失眠、谵妄）。
此时此刻，我依然需要对病中生活抱有希望，而非失望、无望，或绝望。无论情况如何不测。
此时此刻，我需要一位内心富有同理心、同情心和慈悲之心的帮助者来照护，无论境遇如何糟糕。
此时此刻，我需要受过系统安宁疗护训练的医护人员提供服务，服务模式体现技术与人文二元性。
此时此刻，我希望用自己的方式表达身心痛苦，以及痛苦的感受与情绪，并用自己的文化来解读痛苦并寻求帮助。
此时此刻，我希望用自己的文化、信仰、社会身份和言语方式表达对于死亡的态度（包含厌生意愿的表达），无论这种态度如何不符合医学、科学的价值观。
此时此刻，我希望本人自主决定生前预嘱，参与安宁疗护方案的制定与决策，有权选择不积极抢救，有条件让渡，并严格限制家属的代理决策权。
此时此刻，应尊重患者的灵性张望，尽可能地提供灵性照护（尊严疗法与信仰疗法）。
此时此刻，我需要家人或特定的友人参与陪伴、见证、抚慰、关怀等环节，有时间跟亲友在一起度过最后的时光，允许亲友参与道别、道情、道谢、道歉的别离仪式。
此时此刻，我需要给予死亡预期的告知，以便适时安排最后的人生节目，尽可能不留下遗憾。
此时此刻，我希望有一个安详的、有尊严、有品质、无痛苦、无牵挂的死亡过程。
此时此刻，我希望有机会对自己的丧葬环节提出自己的意见，举办一个符合自己心意、风格的葬礼。
此时此刻，我希望有机会表达自己的遗体或器官（如角膜）捐献意愿。
此时此刻，我希望自己的遗体在从临床死亡到生物学死亡、入殓火化的全过程都得到尊重与呵护。
此时此刻，我希望身后的社会学死亡过程平稳、和谐，不因医疗资讯（如艾滋病等污名化诊断）泄露而出现名誉危机。
……
此时此刻，安宁疗护团队要满足患者、将逝者的种种诉求，仅有既往的诊疗技术是不够的，还需要技术人文双轨并进的陪伴、见证、抚慰、安顿、追思、慎远，其核心是善终境遇中良善人性的灌注，即究竟应该以怎样的素养和胜任力去迎接这场临床谱系的大变迁。如何识别、培育这些素养，关涉到安宁疗护人员的职业热情如何持久，如何抗击共情耗竭的冲击，不可言之泛泛，必须要缔结第三份清单：安宁疗护从业者素质养成清单。安宁疗护的先驱者西塞莉·桑德斯（Cicely Saunders）凭着自己多年的服务体验，提出了近乎完美的八项素养：
- 其一，正向思维，积极心态；
- 其二，情绪稳定，性格成熟、有自我反省能力；
- 其三，乐于与人合作；
- 其四，好学上进、渴望与事业一起成长；
- 其五，对他人的生命（存在）意义有感；
- 其六，对别人的痛苦与需要都敏感；
- 其七，与人交往有喜感与乐感；
- 其八，敬业、尽责、热情不衰，并重视临床伦理问题的探讨。
平心而论，桑德斯眼中的八项素养并不容易达成，它分明是一道人性修炼的长坡，苦乐兼程，非一日之功，更不乏慈爱信念的执着，你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻。诺贝尔和平奖得主特蕾莎修女曾经深描良善人性塑造的历程，它始于语言，成于行动，定格于习惯，终于人格。
接下来要打开的第四个清单、第五个清单……不过，它们不在序言之中，而在正文之中，在读者的精读细思之中，包括许多特异性的问题，如三高人群（高知、高管、高干）即使社会地位优越、认知敏锐、财务自由也并不能抵御、缓解所有的老龄困局。在安宁疗护境遇中，金钱并不是万能的，有些照护元素金钱买不来，如共情。要知道人是社会性动物，照护关系的建构比照护行为的强化更重要。要明白，衰老与疾病的困境是多元的，也是复合的，需要社会与医疗的多元支持系统（MDT），但多元支持系统的协同、统筹十分困难，一旦失灵，很难彰显其功效，甚至出现负效应。更大的难题是文化、是意志。无论是医者，还是患者，都要知晓照护文化比照护技能更重要，在技术时代、消费社会的讥老文化（无用）、厌老文化（废物），惧（拒）死文化亟待改进，生命末期也需要意志的完整与强大。
时刻准备着，让我想到史铁生的天眼之窥：死神每天都蹲守在我的家门口。这使得生寄死归意识成为人生常识。时至今日，现代医学的进步可喜可贺，但人类依然无力征服死亡，也无法消灭痛苦，只能让死亡有品质、有尊严，让躯体与心灵的痛苦降低到最低限度。我期望，每一个人都像史铁生一样，打开天眼，洞悉无常。
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