医药食品安全法治研究（第一辑）_杜承铭著_9787562071457

　　《医药食品安全法治研究（第一辑）》是关于“医药食品安全法治研究”的研讨会论文集，收录了关于医药食品安全行政法律问题研究、医药食品安全民事法律问题研究、医药食品安全刑事法律问题研究等三个主题的论文，主要包括：《食品安全监管体制剖析与完善》、《从个体信任到制度信任——医患信任的制度审视与重构》、《我国免费艾滋病抗病毒药品管理》、《食品信息溯源体系之建立》、《全国性预防接种异常反应补偿制度之建立》、《论食品安全“两法衔接”的问题及对策》、《论人体试验中受试者的知情同意权——从“黄金大米”事件切入》、

　　《药害事故救济制度的构建》、《医药生物技术领域知识产权保护现状及对策》、《关于医疗产品责任的几点思考》、《关于适用<食品安全法>惩罚性赔偿制度相关问题探讨》、《医疗鉴定问题探析》、《职业打假人的价值研究——基于G市Y法院案件的实证分析》、《论食品安全领域惩罚性赔偿金数额的确定及限制》、《论缺陷药品致害案件中的惩罚性赔偿》、《论药品侵权的惩罚性赔偿制度》。

　　医药食品安全直接影响广大民众的身体健康和生命安全，是衡量人民生活质量、社会管理水平和国家法治建设的一个重要指标，也是对我们党和国家执政能力的重大考验。中共中央习近平总书记提出：要切实加强食品药品安全监管，用最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责，加快建立科学完善的食品药品安全治理体系，坚持产管并重，严把从农田到餐桌、从实验室到医院的每一道防线。在党和政府部门的高度重视下，近几年来，我国医药食品安全形势总体不断好转，但医药食品安全问题仍层出不穷，如地沟油事件、上海福喜事件、走私“僵尸肉”事件、幼儿园喂药事件、毒胶囊事件以及山东非法经营疫苗事件等，严重危及社会公众的生命、健康安全，也造成了十分恶劣的社会影响。因此，我国医药食品安全形势仍不容乐观。

　　为了有效治理医药食品安全问题，我们必须重视法治、依靠法治，切实保障人民群众的身体健康和生命安全。党的十八大明确提出，依法治国是党领导人民治理国家的基本方略，法治是治国理政的基本方式，要更加注重发挥法治在国家治理和社会管理中的重要作用，全面推进依法治国，加快建设社会主义法治国家。在依法治国的理念下，我国医药食品安全法治工作取得了巨大成绩。医药食品监管法规日益完善：2015年“史上最严”的《食品安全法》修订实施，2015年版《中国药典》颁布实施，2015年《药品管理法》修订实施，2015年《药品医疗器械飞行检查办法》颁布实施，等等。同时，打击医药食品领域违法犯罪行为效果明显：根据国家食品药品监督管理总局发布的消息，2015年全国共立案查处食品药品违法案件353 951件；公安部2015年开展为期一年的食药打假“利剑”行动，全年共侦破危害食品安全犯罪案件15万起，抓获犯罪嫌疑人2.2万名。因此，法治是化解医药食品安全问题的重要乃至根本的手段，如何在法治框架内研究医药食品安全问题，对我国的医药食品安全法治建设具有重要的理论意义和现实价值。为加强对医药食品安全的法治研究，为我国医药食品安全法治贡献一份力量，在广东省法学会的大力支持下，广东省法学会医药食品法学研究会依托广东财经大学法学院于2010年成立。自成立以来，医药食品法学研究会积极凝聚省内医药食品法学界的研究力量，搭建学术交流平台，交流学术观点，密切学术界与医药食品监管等实务界的联系，表达广东省医药食品法学界的声音，促进了广东医药食品法治研究的发展。

　　通过研究会全体同仁的共同努力，研究会也取得了较为丰硕的成果：主持省部级相关课题多项，公开发表相关学术论文多篇，其中部分论文荣获省部级奖项。为更好地推进医药食品安全法治研究进程，更好地加强与国内同行研究者的交流、学习，在中国政法大学出版社的支持下，广东省法学会医药食品法学研究会联合广东财经大学法学院共同组织了本论文集的出版。该论文集是广东省法学会医药食品法学研究会近三年优秀研究学术成果的凝聚与汇集。该论文集主要运用法社会学方法、系统法学方法、规范分析与实证分析相结合的方法，针对“医药食品安全行政法律问题”“医药食品安全民事法律问题”“医药食品安全刑事法律问题”三大领域热点问题进行分析和研究，围绕法学理论和司法实践，探讨如何法治化解决我国现阶段医药食品安全领域所面临的社会问题。希望该论文集的出版不仅能引发学术同仁对医药食品安全法治研究的更多关注，也能对相关执法、司法实务部门有一定的借鉴意义。

　　期待广东省法学会医药食品法学研究会不懈努力，不断推出更多、更好的医药食品安全新问题的学术研究成果，为我国医药食品安全法治建设尽一份微薄之力！

　　广东省法学会医药食品法学会会长广东财经大学副校长杜承铭教授、博士生导师

　　2016年9月28日于羊城广州医药食品安全法治研究

　　四、中国食品安全监管问题的原因探析

　　（一）食品安全监管的结构性缺陷
　　1.横向衔接的问题。中国食品安全监管主要由农业（畜牧兽医）、卫生、工商、质监、食品药品监管等部门按照法定职责进行管理。食品链条紧密相连的自然属性与人为切断的监管体制存在明显的矛盾，但是食品在生产、流通、销售等各环节之间总是存在着交替衔接的地带或接口，而这些地带往往导致“边界冲突事件”的发生。由于受到各监管部门本身自我封闭的组织特性、强烈的部门本位主义以及紧张的部门资源竞争关系等因素的制约，部门之间的合作共识难以真正达成。其中，狭隘的部门本位主义是达成部门间共识的最大障碍。具有环节化特点的食品安全监管部门的一些职能边界模糊化，难以形成真正的监管信息对接口，这就是食品安全监管“碎片化”的深层次原因。事实上，政府部门相互协调合作的动力主要来源于两个方面：一是对部门间资源相互依赖的认知，二是上级政府利用等级权威推动各部门共同履行监管责任。对于前者而言，由于食品链条的自然属性以及多部门分环节的监管体制设计，使得各监管部门之间的政策领域相对比较接近，履行相似的职能，争夺相似的资源，面对相似的服务对象和监管客体，部门之间的竞争关系就会遏制有效合作的产生。例如，前店后厂制售食品行为的许可和监管问题，就导致分别处于生产领域与流通领域的质监部门与工商部门相互推诿扯皮，无法实现监管的衔接。又如，食品添加剂及食品助剂产品的生产企业标准备案主体的问题，也引起卫生部门与质监部门的相互不合作，这是由于卫生部门的卫生许可权、监督权与质监部门的生产许可权、监督权具有相似性而导致部门间的无缝衔接难以实现。就后者而言，对上级等级权威的服从是科层制的本质要求，因此，上级政府的命令在维系部门协作和监管衔接中起到一定的作用。但是，多部门协作和联合执法过程中常常出现“出工不出力”“谁牵头谁负责”“谁组织谁协调”等现象，这正是监管部门采用策略性机会主义行为对上级等级命令功能的弱化。最终，导致食品安全监管横向部门之间的合作和衔接难以有效地形成。

　　2.层级管理的问题。食品监管链条上的农业（属地）、卫生（属地）、工商（垂直）、质监（垂直）、食品药品监管（属地）几个主要部门分别实行属地管理和垂直管理两套不同的层级管理制度。根据《食品安全法》第6条第1款的规定，县级以上地方人民政府对本行政区域的食品安全监督管理工作负责，统一领导、组织、协调本行政区域的食品安全监督管理工作以及食品安全突发事件应对工作，建立健全食品安全全程监督管理工作机制和信息共享机制，也就是说，食品安全监管工作最终是由区、县级市政府负责具体领导组织食品安全监管工作的，而农业、工商、质监等部分由政府领导并供其调度的监管部门却并非完全受其支配。因此，食品安全监管链条中部分垂直管理、部分属地管理的层级体制，必将导致区、县级市政府对市垂直监管部门难以畅顺指挥，引起政府与职能部门之间不必要的工作推诿和内耗，这也体现了食品监管链条的横向监管与层级管理垂直指挥之间的矛盾，这种层级管理体制设计上的耦合性导致了食品安全监管效能的进一步衰减。

　　（二）食品安全监管部门合作机制建立困难属地管理和基层责任制落实不到位，没有像计划生育、社会治安综合管理等工作那样形成一套行之有效的考核和问责机制。究其原因，主要是多部门分环节的监管体制设计，加上目前中国行政组织法的缺失、食品安全法律法规的强部门立法色彩等原因，使得中国食品安全监管权力和责任在各部门之间的配置存在一系列的问题，如法定的依据不足并且往往彼此冲突，职能交叉普遍，职能调整频繁，部门之间缺乏有效的协商机制来消除彼此之间有关职能界定的分歧。因此，监管中的外部性和部门机会主义是构建权责清晰的问责体系的主要困境。

　　1部门边界模糊以利于机会主义行为。在现有的法律和制度框架下，处于食品安全监管链条中的各部门主体会利用各种策略，努力实现部门收益的最大化，并且回避各种执法风险。一个理性的职能部门无疑会选择自身最优的执法水平，在界定自身职权或者实施监管的过程中，利用法律和政策上的模糊，有选择地甚至扭曲地披露相关信息从而增加部门自身的利益。例如，在2010年4月由广州市食安办下发的《创建广州食品安全监管新模式行动计划（2010年5月~2013年5月）（征求意见稿）》中，在“食品安全实行无缝隙监管”的措施试图明确的“部分领域食品安全监管职责”中,就有16项实际监管中各部门推诿扯皮的争议点，而这只是广州市一级层面的部分现实问题，还不足以涵盖部门边界模糊的全貌，更谈不上就此杜绝食品安全监管部门的机会主义行为。

　　2监管责任落实困难。食品安全自身一体化特性以及监管中的团队生产的特点，都使得上级政府要想明确界定具体监管部门在食品安全监管中的责任十分困难，这就使得现行的食品安全目标管理责任制度流于形式，成效有限。同时，食品安全目标管理责任制只是一种着眼于部门绩效的管理方法，其着眼点在于各个部门分散自身目标，而没有对食品安全监管的整体目标或者跨部门协同治理的目标给予应有的关注，综合管理的结果与公共管理及公众的需求还存在很大的差距。跨部门协同治理绩效考核指标的缺失使得各级政府和部门对监管部门间的协助进而实现无缝隙监管的重点没有引起足够的重视，对于解决涉及部门间共同治理的合作事项，缺乏协调和明确的动力。

　　（三）食品安全跨地区联合监管和问责机制的缺失市场经济是以市场调节为主并自由流通的经济体制，伴随着食品生产加工技术和交通运输工具的发展和进步，食品的生产和销售不再仅限于满足本地市场的需要。因此，食品安全的影响范围早已跨越了地区、城市的边界，一个很小的地域食品安全问题如果不能及时控制，往往会演化为全国或世界性的食品安全问题。如2005年发生“苏丹红事件”，只有四五个员工，两三间简陋平房以及破旧不堪的广州田洋食品有限公司，在其产品中非法添加含有“苏丹红一号”的工业染料，通过现代流通系统，成为波及全国十多个省份的食品安全事件。2010年2月发生的“瘦肉精中毒事件”，含有瘦肉精的生猪来自湖南省，广州无法从源头加以控制，结果酿成一起造成重大影响的食品安全事故。对地方政府而言，对辖区内的食品安全进行有效的治理，这一公共服务具有明显的外部性，会导致地方该项服务的提供低于最优水平，从而导致地方政府的监管动力不足；与此同时，跨地区食品安全监管和追责也会受到地方保护主义的干预，造成食品安全监管执法的困境。郭智谦：“广州地区食品安全监管体制问题研究”，华南理工大学2010年硕士学位论文。五、中国食品安全监管体制的完善路径20世纪90年代以来，各国政府和其他公共组织正经历着一场公共管理革命。这场革命是以“无缝组织”的出现为特征的。无缝监管，是指以善治理论为指导，以科学管理为依托，通过制度创新、机制重塑、职能优化和业务流程重组等手段，形成具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能的持续改进的闭环管理系统，促进管理效率和服务质量的提高。卞海霞：“我国食品安全监管的新趋势:无缝隙监管”，载《延边大学学报（社会科学版）》2009年第2期。中国现在主要由食品药品监督管理局、卫生部、农业部、国家质检总局和商务部共同负责食品安全管理工作，科技部主要负责食品安全科研工作，具体工作主要由农村与社会发展司负责。除以上部门外，还有一些政府机构也参与食品检验和控制。如环保局参与产地环境、养殖场和食品加工流通企业污染物排放的监测与控制工作。但是，随着食品安全问题受到广泛关注，目前，国家发展与改革委员会、财政部、宣传、公共安全等部门也从不同角度参与食品安全监管工作。面对监管部门的职责交叉而产生的“监管缝隙”，当务之急便是对各监管部门进行协调。

　　（一）明确食品安全委员会履行职责的程序性规定为了配合食品安全法的实施，2010年2月6日，国务院发布了《国务院关于设立国务院食品安全委员会的通知》（国发［2010］6号），规定了国务院食品安全委员会的主要职责：“分析食品安全形势，研究部署、统筹指导食品安全工作;提出食品安全监管的重大政策措施;督促落实食品安全监管责任。”明确了这一机构的法律地位：“国务院食品安全工作的高层次议事协调机构。”通过加强食品安全委员会协调的权威性，可带动部门之间的协调与合作，建立一个有权威的议事和协调机构，改变以前监管机构互相争夺权利或互相推诿责任的局面。在此基础上，要制定程序性规定，避免履行职责的随意性，才能更好地发挥其作用。在此，笔者认为，应借鉴美国关于总统食品安全委员会履行职责方面的程序性规定。

　　（二）各个监管部门的关系须理顺1理顺食品安全委员会和卫生部门的关系。国务院设立食品安全委员会的目的是作为高层次的议事和协调机构，指导、协调食品安全监管工作，国务院卫生行政部门承担食品安全综合协调职责，负责食品安全风险评估、食品安全标准制定、食品安全信息公布、食品检验机构的资质认定条件和检验规范的制定，组织查处食品安全重大事故。那么，食品安全委员会与卫生行政部门之间如何分工，需要法律加以明确规定。2理顺卫生部门和其他监管部门的关系。按照现行的相关规定，国务院卫生部门和国务院质监部门、工商部门、食监药监部门的级别，基本上没有太大差别，是国务院组成部分和国务院直属机构的区别，但不是领导和被领导的关系，因此，食品安全法规定的卫生部门的综合协调职责在实践中将很难履行，需要法律加以明确规定。

　　（三）监管机构职权须法定化明确监管机构职责，需要制定一部综合性的“行政机构组织法”确立各部门的地位、机构组成、各部门承担的管理职责以及各部门间相互协调、配合和监督的程序等，同时还要及时修订与之不相符合的法律规定以避免不同立法规定的互相矛盾。在这种综合性立法的基础上，再由有立法权的各部门、各地方将自己的职责具体化、程序具体化，而且要明确规定不履行职责的法律责任，要避免原则性、概括性和抽象性的泛化规定，监管部门的责任一定是可以操作和能够具体实施的，这样才能避免职能交叉和空白。（四）建立覆盖城乡各地的食品安全监管网络中国广大的农村地区仍是食品安全监管的薄弱地区,要将食品安全监管网络向农村延伸,加强乡镇(街道办事处)基层政府的食品安全监管力量,实现关口前移、重心下沉,真正建立起覆盖城乡各地的食品安全监管网络,确保食品安全监管不留空白：①加强“农村食品安全监测网”建设。加强农村地区食品安全的监测力度,及时控制和查处不安全食品。②加强“农村食品安全情报网”建设。加大农村地区食品安全监督检查力度,及时发现和收集食品生产经营的违法线索,依法查处食品安全违法行为。③加强“农村食品安全投诉举报网”建设。建立健全农村食品安全投诉举报机制,构建以农村群众为核心的食品消费自我保护体系,断绝不安全食品的市场需求,从消费终端消除农村食品安全隐患。（五）探索和完善食品安全监管手段不断探索和完善食品安全监管手段,逐步解决食品安全监管中出现的重点问题和难点问题：①完善食品安全源头管理制度。分别从农业种养殖、食品生产加工、食品流通和餐饮消费各环节抓好食品安全的源头管理,特别是加大农业投入品(农药、兽药、饲料、化肥等)以及食品添加剂的使用管理,杜绝使用非食用物质和滥用食品添加剂生产加工食品的违法行为。②实施食品安全分类监管制度。采用分类指导和监管的手段,逐步引导和规范食品生产加工小作坊和食品摊贩的食品生产经营行为,督促落实食品安全法律法规要求,不断提升食品安全质量水平。③建立食品安全预警机制。加强各环节的食品安全风险监测和评估,及时发现和消除食品安全隐患,避免重大食品安全事故的发生。④完善惩罚性和损害性赔偿制度。对存在严重违法行为的,加大行政处罚力度,同时将食品生产经营者的民事责任、行政责任和刑事责任有机结合,提高食品生产经营者的违法成本,从而减少违法行为的发生。鲁捷：“关于完善我国食品安全监管机制的思考”，载《中国农村卫生事业管理》2011年第3期。从个体信任到制度信任从个体信任到制度信任——医患信任的制度审视与重构吕志刘小龙吕志，广东药科大学人文社科部教授、主任；刘小龙，广东药科大学人文社科部副教授。近年来，我国医患纠纷频频发生，2013年的浙江温岭杀医案、2016年4月发生的魏则西事件、5月发生的广东省人民医院陈仲伟医生被砍事件，经由媒体的追踪报道，成为社会关注的焦点事件和公共事件。医患信任的缺乏是医患关系紧张的突出表征和集中表现，也是造成医患关系紧张、医患矛盾的重要根源，但医患信任的建立却是一个十分艰难的课题。那么，到底什么是医患信任？当前影响医患信任的要素有哪些？在当前中国深化医疗体制改革的背景下，如何建立医患信任？本文从制度信任的视角出发，阐述我国医患关系在制度信任层面的意蕴及制度信任缺乏下的主体互动模式，勾勒当前我国医患信任从个体信任到制度信任转变的历史轨迹和实践图景，在此基础上，探索如何在制度层面重构医患信任关系。

　　一、医患矛盾：制度信任的阐释视角制度经济学派曾提出一个观点：对于人们的行为和心理短期造成影响的是人们所看到的现象和日常生活经验，对人们行为和心理中期造成影响的是社会制度，对人们长期行为和心理造成形塑的则是文化价值观念。制度构成文化与人们日常经验之间的中间桥梁，是推进社会变革、塑造人们行为的重要力量。借鉴制度经济学的基本观点，对于当前医患信任关系的研究颇有启发。考虑到当前我国医患信任问题是一个相当复杂的社会与心理现象，它牵涉多个层面和多个纬度，是个体与社会、行为与心理的复合体。它有一个宏观的背景：那就是随着改革开放的深入推进，市场经济体制的建立导致了医院作为市场主体与事业单位定位的尴尬，以及在此背景下产生的医患信任从个人信任到社会信任、从人际信任到制度信任、从私人信任到契约信任、从传统信任到现代信任的转变。医患矛盾作为社会转型期的一个突出社会现象，在宏观视野中是制度信任匮乏导致的必然后果，它与社会的结构性要素以及制度公信力、媒体公信力、专家信任体制乃至整个社会的信任状况直接相关，而不是简单的医护人员行为不当的道德问题；在微观领域中，必然会在相关主体的利益博弈和行动策略中呈现出来，制度信任在宏观社会因素与微观主体互动中发挥着沟通桥梁的作用。因此，从社会信任、制度信任的视角来阐释当前中国医患信任问题，方可对医患信任的本质及其影响要素有透彻的理解并找到有效的建设策略。一般来说，信任通常可以理解为主体对于评价对象主动践行承诺、履行职责的一种稳定的心理预期和积极的价值评价。德国社会学家卢曼在《信任与权力》一书中指出，信任本质是简化复杂性的机制之一，并提出了“系统信任”的概念，将信任分为“人际信任”和“制度信任”两方面。个人信任与社会信任、人际信任与制度信任是两种不同的信任模式。个体信任可以经由人们的日常生活经验感受到，而普遍信任与制度信任则是将信任给予那些并不为我们所知道的许多特定的人。美国学者奥夫指出：“信任制度”意味着与“信任我的邻居”完全不同的某种东西，它意味着知道和承认包含于一种制度中的价值观和生活形式有效，并由这一承认引申出假定，该假定认为这一想法对许多人来说是完全可以理解的，以致能激发他们对制度不间断的积极支持并遵守其规则。

　　［美］马克·E沃伦编：《民主与信任》，吴辉译，华夏出版社2004年版，第118页。与传统面对面交往、经验可以不断检验的个人信任不同，社会信任、制度信任将视角引入到社会大众对于一种整体、系统和抽象的现象与行为的评价，这种信任关系建立在个人经验难以直接检验的抽象系统之上，是一种普遍的社会心理，是“嵌入”到现代性境遇和社会转型大背景中的整个信任结构的一个构成要件。从制度信任的视角来审视当前医患关系紧张的社会现象，宏观上要求梳理医患信任缺乏的制度根源和社会根源，微观上要求解读医患信任相关主体的博弈策略。

　　我们首先从宏观视角透视医患关系紧张的制度症结：

　　1医院市场化的改革使得医护人员与患者一下子变为“商家—消费者”的关系，逐利欲望的释放与制度建设的匮乏、个人信任的消解与政治信任的抽离,使得医患双方直接成为利益冲突的主体，这是当前我国医患信任难以建立的重要根源。我国医患信任经历了两次历史性的变革，第一次转变由传统社会建立在“熟人社会”的人际信任发展到新中国建立之后计划经济时代以政府和国家权力作为基石的“政治信任”。在传统乡土社会，道德是维系社会秩序的重要支撑，费孝通先生曾在《乡土中国》中提出了“人际关系波纹扩散”的形象说法，“长老政治”和“无讼”分别成为社会治理的方式和目标。费孝通：《乡土中国生育制度》，北京大学出版社1988年版，第26页。在这种“礼治”的环境下，“不为良相便为良医”“悬壶济世”的道德自律对于医者起着约束作用，熟人圈子则为医患信任提供了可靠的个人或者私人经验检验，而那些游走于“江湖”的“江湖术士”“江湖骗子”由于其流动性，个人无法通过经验检验而难以被人们所信任。新中国成立之后，党和政府强大的政治动员力将医疗卫生事业纳入政治系统之内，“救死扶伤”“为人民服务”的政治宗旨对医护人员起着极强的约束力，医患信任建立在牢固的“人民之间”“同志之间”的革命理念和政治纽带之上，而个体的利益诉求没有被释放出来。因此，从私人关系转向政治关系，医患信任并没有出现大的震荡。而医患关系依赖于党和政府的公信力这一基础尤其值得注意。第二次变革是从计划经济时代向市场经济体制的转变，公立医院走向市场化，“医患关系”带上了浓厚的商家与消费者的色彩，医患信任在信息不对称和市场逐利性原则的双重压力下出现严重危机。随着市场经济体制的逐步建立，市场经济法则对医患关系带来巨大冲击，医院的定位始终在经济主体和事业单位之间徘徊，人们的关系从政治人、道德人转变为“经济人”“理性人”，与市场经济配套的法律规范又没有完全建立，而主体的逐利欲望则被空前激发，赤裸裸的利益博弈在信息不对称和缺乏制度约束的情况下必然带来信任危机。在计划经济时代，医疗卫生领域的信用基础是公民与党、政府之间的信任关系，“吃国家粮”的医护人员是党和政府的雇员和代表，它们所提供的是公共服务而不是市场产品，医护人员与患者及其家属之间并没有发生直接利益冲突的理由和机会。然而，随着市场化改革的推进，本该属于公共服务和半公共服务的医疗卫生事业被迅速推向市场，公立医院始终在市场身份和事业单位身份之间徘徊，医患双方一下子被推向资源十分有限的市场领域中博弈和竞争，都在市场化的关系上向对方提出了要求和期待。需要注意的是，计划经济时代扮演公共产品服务者和政治信任保障者的政府则在市场化的最初阶段悄然隐退了，与市场经济相配套的法律规范、规章制度则没有及时跟上来，医患双方在市场领域进行直接的利益博弈。从患者的视角来看，“看病贵、看病难”的问题成为导致医护人员与患者、医院与社会公众对立的根源。从医护人员的视角来看，即使承认医护人员存在着“过度诊疗”和“大处方”问题，那也是医疗投入过少、医护人员收入过低的补偿机制。显然，“过度诊疗”和“大处方”问题、“看病贵、看病难”以及医患纠纷本身的协调问题，都主要是制度层面的问题。

　　2制度的缺乏使“潜规则”盛行，“潜规则”对于医患关系的制度建设起着侵蚀作用，从而成为医患制度信任缺乏的重要原因。当一个社会缺乏有效的制度约束时，“潜规则”就会泛滥起来，而这种潜规则的泛滥反过来又会侵蚀和阻挠制度的建立，如此形成恶性循环。这在医患关系中有很好的例子。从患者寻求对于医护人员的信任而言，就是患者看病时倾向于“找熟人”“找关系”，通常的情况是，如果医护人员是“熟人”或者亲友，患者家属就能够显示比较高的信任。这种对于个别熟人的信任与对医护人员、对于整个医疗系统的不信任形成鲜明的对比。此外，很多人在看病时利用权力资源“找关系”“塞红包”等，就是期望用政治权力、个人威望、亲情关系或者个人利益交往来补偿和稳固“陌生人之间”的契约性关系。另一个有趣的现象是，从医护人员寻求患者的信任而言，医护人员（医院）也会尽力采用私人化、政治化的途径来寻求患者及其家属的信任。患者及其家属之所以采取“闹”的方式来解决问题，往往与他们的亲情观念直接相关，而不单纯是出于功利目的。医护人员（医院）也倾向于通过熟人或者政府的力量来化解医患纠纷。这就是“8·10衡阳产妇死亡事件”中，医院方为何通过村长来传达产妇死亡消息，出现危机之后又由政府来协调谈判的重要原因。除了“害怕挨打”之外，医院方也更相信私人化或者政治化的力量。事实上，制度作为文化与个体行为之间的桥梁，能够有效整合文化因素和行为因素。正是有效正式制度的缺乏，人们才转而寻找传统文化（熟人、亲情、关系）的力量，“潜规则”才会畅通无阻，制度信任的建立，必然也成为构建新的信任文化、规约人们行为的重要力量。要由恶性循环转为良性循环，必须要以制度建设作为解决问题的切入口。

　　3制度信任的视角关注围绕制度设计相关主体的利益博弈，在社会系统的宏观视野中阐释医患信任与整个社会的信用状态，尤其是与之密切相关的媒体公信力、政府公信力之间的紧密关系。现代生活中，随着人们生活领域的扩展，人们需要借助于媒体的力量对远离日常生活经验的社会系统生活进行认知和判断，媒体发挥着构建“社会现实”、塑造人们信任关系的功能。媒体不仅是个体认识社会现实的重要中介，同时也构筑了一个公众表达交流信息、发表舆论和形成舆论压力的崭新场域。也就是说，媒体放大了医患双方的个体经验，将与之没有直接相关的社会公众拉进到医患关系的视野。正是在这种舆论压力之下，政府出于对社会公众情绪的关注，也以危机处理、纠纷裁决、民意疏导的身份参与到医患信任关系中。与之相适应，媒体的公信力、政府的公信力、社会公众的关注度乃至整个社会的信用状况都渗入医患信任当中，医患信任已经超越了医生和患者乃至医生群体与患者群体的界限，进入到社会大系统当中。医患信任作为社会信任体系中的一个方面，它与整个社会的信任状况以及其他领域的信任关系相互影响，医患信任与媒体的关系、医患信任与政府的责任、医患信任与道德的问题，呈现一个复杂的相互影响的局面，由此，我们需要有一种宏观的视野来审视当代中国信任关系的系统性问题。同时，医患信任是主体对于评价对象言行的一种稳定的心理预期。也就是说，它是社会现象在人们内心深处的投射和反映，人们不是像镜子那样直接反映客观现象，人们在社会转型期产生的怨恨、焦灼、迷惘等复杂社会心理对于信任的建构也会产生巨大的影响，因而需要系统的分析和系统的治理。

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